Die Behandlung von Melanom-Hirnmetastasen - Neues vom Melanom-Weltkongress 2021

Autorin: Univ.-Prof. Dr.med. Friedegund Meier

Das Melanom (Schwarzer Hautkrebs) kann in das Gehirn streuen (metastasieren). Eine Metastasierung des Melanoms in das Gehirn tritt überwiegend im Spätstadium der Erkrankung bei bis zu 60% der PatientInnen auf.

Hirnmetastasen können Beschwerden wie zum Beispiel Kopfschmerzen, Verwirrung, epileptische Anfälle oder Lähmungen verursachen. Die Prognose für PatientInnen mit Hirnmetastasen ohne Behandlung ist ungünstig mit einer Überlebenszeit von wenigen Monaten. Daher kommt der Behandlung von Hirnmetastasen eine große Bedeutung zu. Insbesondere auch der Zusammenarbeit vieler medizinischer Fachrichtungen, die eine optimale Therapie sicherstellen.

Auf dem Melanom-Weltkongress 2021 haben drei Melanom-ExpertInnen im Rahmen des Symposiums "Management von Melanom-Hirnmetastasen" Vorträge zu den Themen Immuntherapie, zielgerichtete Therapie und Pathogenese (Entwicklung) von Melanom-Hirnmetastasen gehalten. Die Kernaussagen werden hier nun kurz zusammengefasst.

Immuntherapie mit Immun-Checkpoint-Hemmern von Melanom-Hirnmetastasen

Prof. Michael Postow, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York

• Die alleinige Therapie mit dem CTLA-4 Antikörper Ipilimumab zeigte eine geringe Wirksamkeit bei Melanom-Hirnmetastasen. Sie wird daher nicht empfohlen.
• Die alleinige Therapie mit den PD1-Antikörpern Pembrolizumab oder Nivolumab ist der kombinierten Therapie mit Ipilimumab + Nivolumab unterlegen.
• Die alleinige Therapie mit Pembrolizumab oder Nivolumab und wird daher ebenfalls nicht für die Behandlung von Hirnmetastasen empfohlen.
• Die Kombinationstherapie mit Nivolumab + Ipilimumab zeigte eine hohe Wirksamkeit bei PatientInnen mit Melanom-Hirnmetastasen, die keine Beschwerden durch die Hirnmetastasen hatten. Die Therapie führte bei 54% dieser PatientInnen zu einem Therapieansprechen mit Rückbildung der Metastasen.
• Allerdings war die Behandlung mit der Kombination aus Nivolumab + Ipilimumab bei PatientInnen mit Melanom- Hirnmetastasen mit Beschwerden bei nur bei jeder/jedem 5. PatientInnen (also bei 20%) wirksam.
• Insbesondere für diese PatientInnen ist die lokale Behandlung von Hirnmetastasen wie die durch die operative Therapie oder hochpräzise Strahlentherapie (stereotaktische Strahlentherapie) von großer Bedeutung.

Zielgerichtete Therapie mit BRAF-/MEK-Hemmern und Kombinationsstrategien

Prof. Friedegund Meier, Universitätsklinikum Dresden

• Diese Art der Therapie kommt für PatientInnen in Frage, deren Melanom eine BRAF Mutation aufweist.
• BRAF-/MEK-Hemmer erzielen hohe Kontrollraten für Metastasen im Gehirn sowohl bei PatientInnen ohne Beschwerden als auch bei PatientInnen mit Beschwerden. Jedoch ist die Dauer des Ansprechens der BRAF-/MEK-Hemmer im Gehirn bei der Mehrheit der PatientInnen auf Monate begrenzt.
• Bei PatientInnen mit Melanom-Hirnmetastasen ohne Beschwerden ist die Behandlung mit BRAF-/MEK-Hemmern der Behandlung mit Nivolumab plus Ipilimumab unterlegen.
• Retrospektive Studien (Analysen von bereits erfolgten Behandlungen) sprechen für einen Überlebensvorteil für PatientInnen, die mit BRAF-/MEK- Hemmern in Kombination mit stereotaktischer Strahlentherapie, oder Immun-Checkpoint-Hemmern in Kombination mit stereotaktischer Strahlentherapie behandelt wurden im Vergleich zu PatientInnen, die alleine mit BRAF-/MEK-Hemmern, Immun-Checkpoint-Hemmern, oder nur mit stereotaktischer Strahlentherapie behandelt wurden.
• Der größte Überlebensvorteil wurde bisher für die Kombination von Immun-Checkpoint-Hemmern mit stereotaktischer Strahlentherapie beobachtet. Allerdings müssen die Daten der prospektiven Studien (also geplanten klinische Studien) abgewartet werden.
• Ob eine Kombination von Immuntherapie und zielgerichteter Therapie Vorteile bringt, wissen wir noch nicht. Die sogenannte TRICOTEL Studie untersucht den BRAF-Hemmer Vemurafenib und den MEK-Hemmer Cobimetinib in Kombination mit dem PD-L1 Antikörper Atezolizumab. Die Daten dieser Studie müssen wir noch abwarten.

Pathogenese (Entwicklung) und besondere Eigenschaften von Melanom-Hirnmetastasen

Prof. Michael Davies, MD Anderson Cancer Center der Universität Texas

Besondere Eigenschaften von Melanom-Hirnmetastasen sind:

• die besonders hohe Aktivität eines Signalübertragungsweges in den Tumorzellen, des sog. PI3K-AKT Signalweges. Leider konnte bisher nicht gezeigt werden, dass PI3K-Hemmer bei Melanom-Hirnmetastasen wirksam sind.
• weniger Immunzellen (Abwehrzellen) in Hirnmetastasen im Vergleich zu Metastasen außerhalb des Gehirns. Die Strahlentherapie erhöht die Anzahl von Immunzellen in Hirnmetastasen und bietet sich daher für eine Kombination mit Immun-Checkpoint-Hemmern an. Immun-Checkpoint-Hemmer wirken besser, wenn bereits Abwehrzellen in den Metastasen vorhanden sind.
• der stark hochregulierte Stoffwechselweg "OXPHOS" (steht für oxidative Phosphorylierung), der u.a. für das begrenzte Ansprechen von BRAF-MEK-Hemmern oder Immun-Checkpoint-Hemmern bei Melanom-Hirnmetastasen verantwortlich sein könnte. OXPHOS-Hemmer waren bei Mäusen mit Melanom-Hirnmetastasen wirksam.

Zusammengefasst waren sich die ExpertInnen einig, dass die Behandlung von Hirnmetastasen interdisziplinär, d.h. in Zusammenarbeit verschiedener medizinischer Fachrichtungen erfolgen sollte und dass weiterhin Forschungsbedarf besteht. Wenn wir die besonderen Eigenschaften von Melanom-Hirnmetastasen kennenlernen, können wir Hirnmetastasen-spezifische Therapien entwickeln und deren Wirksamkeit in klinischen Studien überprüfen mit dem Ziel Melanom-Hirnmetastasen noch besser behandeln zu können.

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